COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS.

TALLER 5  Diferencia entre los copagos y cota moderadoras

1 ¿Qué diferencia existe entre cuota moderadora y copago? ¿Para qué sirven?

. Se diferencian por su finalidad,  la situación en que el usuario las debe pagar, la entidad que las recauda y los montos o  valores.

 a.     Por finalidad:

Cuota moderadora: tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS,  es decir, evitar el uso inadecuado por parte del usuario en el régimen contributivo.

Copago: corresponde a una parte del valor del servicio cubierto por el POS y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema en el régimen contributivo  y en el régimen subsidiado.

2. ¿Quién recauda las cuotas moderadoras y los copagos?

   Cuota moderadora: la EPS en el Régimen Contributivo

Copago: la EPS en el Régimen Contributivo  y en el Régimen Subsidiado

3. ¿Quién paga las cuotas moderadoras y en qué casos?

Los afiliados cotizantes y los afiliados beneficiarios deben  pagar a las EPS  cuando reciben los siguientes servicios cubiertos en el POS:

 a. Consulta externa médica, odontológica, o paramédica (no médica).

  b. Consulta externa por médico especialista.

  c.  Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de medicamentos formulados.

 d.  Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.

e.  Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.

En el régimen contributivo las EPS no pueden cobrar cuota moderadora en los casos de urgencia médica o por prescripciones regulares y servicios suministrados dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas en forma programada, como por ejemplo, la atención permanente de la hipertensión arterial o de la diabetes y de pacientes

4. ¿Quién paga los copagos y en qué casos?

Copagos en el régimen contributivo:  Los afiliados beneficiarios si deben pagar copago a su EPS cuando reciben atención con servicios cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud como por ejemplo hospitalización, procedimientos  o tratamientos quirúrgicos.

Copagos en el régimen subsidiado: todos los usuarios pagan copago por los servicios cubiertos en el POS

5. ¿Si estoy inscrito, por ejemplo, en el programa de atención de la hipertensión arterial, en el cual tengo una serie de actividades rutinarias de control, debo pagar cada vez que voy cuota moderadora?

 Para los casos, en los cuales el usuario está inscrito o se somete a un programa especial de atención integral para enfermedades específicas, en el cual se debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.

6. ¿Sólo el nivel 1 del SISBEN está exento de pagar copagos   Si. Efectivamente, solamente los afiliados del régimen subsidiado en salud clasificados en el nivel 1 del Sisbén o el instrumento que lo remplace están exentos de pagar copagos cualquiera sea la edad y el servicio o la causa de la atención. Dicha disposición está estipulada en la Ley 1122, Capitulo IV, artículo 14, literal g) y en el Acuerdo 365 del CNSSS.

  

7. ¿Debo pagar copago o cuota moderadora cuando recibo atención odontológica?

 Todo afiliado cotizante y afiliado beneficiario en caso de atención odontológica debe pagar cuota moderadora por la consulta para diagnóstico, examen y recomendación o formulación de tratamiento.

En caso de tratamiento, el afiliado beneficiario en régimen contributivo debe pagar copago por cualquiera de los procedimientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, como por ejemplo los de Operatoria (calzas) o de cirugía (extracciones). Como estos tratamientos se suelen hacer en varias sesiones el monto a pagar se calcula con base en el valor total del tratamiento aplicando lo establecido en el Acuerdo 260. El afiliado cotizante no está obligado a pagar copagos en ningún caso o servicio.

En el régimen subsidiado sólo se paga copago por los tratamientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de dicho régimen, igualmente calculando el monto según lo señala el Acuerdo 260, es decir con base en el valor total del tratamiento y no por cada sesión o por cada vez que el paciente asiste para el mismo.

8. Una EPS puede cobrar copagos y cuotas moderadoras al mismo tiempo?

No 

1. Debe construir un mapa conceptual para cada factor de riesgo y luego sustentar en plenaria